Mędrca szkiełko i oko — o pomiarach w ocenie ryzyka

Jak twierdzą fizycy, nie tylko materia, ale i sama przestrzeń¹ jest kwantowa — rozmiar czegokolwiek nie może być mniejszy niż długość Plancka Lₚ ≈ 1,6 × 10⁻³⁵ m. W skali makro spotykamy się raczej z rozmyciem, ale skutek jest podobny: dokładność pomiaru ma swoje granice. Długość naszego wybrzeża to ok. 775 km, a przy dokładniejszym pomiarze — więcej, bo długość krzywej jest większa niż cięciwy. Jeśli jednak zwiększymy dokładność jeszcze bardziej, nie otrzymamy w ogóle żadnego wyniku, bo morze przecież się rusza.

A co z pomiarami w ocenie ryzyka?

trudne

Po pierwsze, niektóre wielkości związane z ryzykiem zmierzyć bardzo trudno.

Przykład. Prawdopodobieństwo zdarzenia to kombinacja prawdopodobieństw wielu nakładających się okoliczności, począwszy od ekspozycji. Możemy przyjąć, że ekspozycja operatora to 8 godzin na dobę, czy raczej 40/tydzień. Dla większej precyzji należałoby uwzględnić święta, urlopy i L4; jakoś to policzymy. Ale w ciągu dniówki operator też nie jest stale przy maszynie: ma przerwę śniadaniową, idzie po narzędzie, do toalety. Tu kwadrans, tam minuta…

Nie osiągniemy dokładności większej niż dwie cyfry znaczące; praktycznie — jedna, co zgadza się zresztą z uwagą dotyczącą precyzji zawartą w ISO 14121-2:²

The use of small numbers to express risk such as 1,54 × 10⁻⁴ can give the impression of high precision, whereas in fact there can be considerable uncertainty in the data that have been used to calculate the risk. This can be an order of magnitude or more, so that it is not sensible to express risk using more than one significant figure.

ISO 14121-2, 5.4.4.5

niemożliwe

Po drugie, nie wszystko w ogóle można zmierzyć. Weźmy drugi czynnik ryzyka, czyli potencjalne skutki zdarzenia. W jakich jednostkach wyrazić ciężkość następstw? Możemy przeliczać zagrożenie na pieniądze (prawdopodobnie jest to najlepsze rozwiązanie), ale nie będzie to pomiar, a jedynie oszacowanie i to oszacowanie niesprawdzalne.

Przykład. Przyjmijmy, że pracownikowi może obciąć nos. Ile jest wart nos w PLN? Według jednej z internetowych ofert — ok. 50.000. Ale to nie koniec kosztów pracodawcy, bo pracownik idzie na zwolnienie i nie pracuje przez… no właśnie, jak długo? Możemy w uproszczeniu przyjąć, że po 30 dniach koszty przechodzą na ZUS, ale wykształcenie kolejnego pracownika też kosztuje.

Utrata nosa zostanie zakwalifikowana jako wypadek ciężki, więc czeka nas bliższa zapoznanie z prokuratorem, który przez pewien czas nie zezwoli na ponowne uruchomienie maszyny. Ile kosztuje postój konkretnej maszyny jesteśmy w stanie określić, ale jak długo potrwa? Zagadka.

Całe postępowanie będzie wymagało zaangażowania ze strony pracodawcy armii ludzi: przełożeni, służba bhp, społeczna inspekcja pracy, świadkowie zdarzenia, utrzymanie ruchu (stan maszyny)… Potem otrzymamy protokół z PIP, od którego będzie się trzeba odwołać, więc zatrudnimy jakąś firmę doradczą, żeby zwiększyć szanse. A na sam koniec może się okazać, że zasądzą nam miesiąc prac społecznych. Na ile wycenimy nasz roczny stres związany z oczekiwaniem na wyrok?

W niektórych metodach oceny ryzyka przyjmuje się różne wartości, odpowiadające ciężkości skutków,³ ale jest to przypisanie umowne, mające prowadzić do uzyskania określonego przedziału wyników po nałożeniu innych czynników ryzyka.

Prawdopodobieństwo jest liczbą, wydawać by się więc mogło, że zawsze powinno się dać jakoś wyznaczyć. Ale obok prawdopodobieństwa wykonania niebezpiecznego ruchu przez maszynę, trzeba rozważyć prawdopodobieństwo zachowań ludzkich. Możemy się tu posiłkować statystyką, ale wiąże się to zawsze z niepewnością (tym większą, im mniej próbek), a nie ma jak dostarczyć tej statystyce danych.

Przykład. Rozważmy prawdopodobieństwo uniknięcia zagrożenia w sytuacji, gdy pracownik widzi wirujący element znajdujący się w jego zasięgu; nie ma zabezpieczeń. Jakie jest prawdopodobieństwo, że pracownik będzie próbował dotknąć detalu? Nie da się przeprowadzić doświadczenia, a zbieranie danych z zaistniałych wypadków jest obarczone błędem, bo w konkretnych przypadkach dochodziło wiele innych, zmiennych czynników, których nie potrafimy oddzielić. Na zachowanie pracownika ma przecież wpływ wszystko: oświetlenie, poziom hałasu, zdrowie, sytuacja rodzinna, utarczka z kolegą ze zmiany itd.

niepotrzebne

Są wreszcie wielkości, które — teoretycznie — da się mierzyć z dowolną dokładnością. Te mierzalne wartości kuszą, bo oto wreszcie możemy zrobić coś dokładnie i profesjonalnie. Mamy przecież drogi, homologowany, niemiecki sprzęt do pomiaru dobiegu!

Przykład. Jeśli czas zatrzymania maszyny T = 0,1173s, to czy odległość kurtyny od elementów niebezpiecznych powinna wynieść S = T×2[m/s] = 234,6mm? Norma⁴ określa wartości w milisekundach i milimetrach, więc może lepiej przyjąć T = 117ms, S = 234mm…

Ale jakie znaczenie ma milimetr, jeśli prędkość K = 2m/s przyjęto arbitralnie (z pewnymi racjonalnymi podstawami, rzecz jasna)? Jeśli wielkości antropometryczne przyjmuje się dla 5 lub 95 centyla (tzn. 5% populacji nie jest zabezpieczone, bo może sięgać dalej i mieścić się w mniejszych otworach), to i dla wyznaczanych odległości należy przyjąć podobny margines błędu.

Druga pokusa pojawia się przy zastosowaniu liczbowych metod oceny ryzyka.

Przykład. W jakiejś hipotetycznej metodzie dobieramy parametry dla skutków, ekspozycji, zabezpieczeń, mnożymy, logarytmujemy, całkujemy; wychodzi bardzo-ważny-wskaźnik=137, co lokuje nas w przedziale „ryzyko średnio wysokie, nieakceptowalne”. Gdyby wyszło 135, bylibyśmy w przedziale „ryzyko średnio niewysokie, akceptowalne”, więc badamy, który z parametrów należałoby zmodyfikować, by osiągnąć tę pożądaną poprawę bezpieczeństwa.

Są współczynniki, są działania matematyczne, no to chyba to praca naukowa jest? Nie jest. Współczynniki, które są podstawą tych wyliczeń, bierze się przecież „z kapelusza”, tak samo, jak przedziały odpowiadające akceptowalności.

wnioski

Norma ISO 14121-2, opisująca różne przykłady metod oceny ryzyka, zaczyna się od ważnego spostrzeżenia: w ocenie ryzyka najważniejsze jest jej przeprowadzenie. Nie chodzi tylko o wynik i nie przede wszystkim o wynik. Szczególnie nie chodzi o dokładny wynik. Bo głównym celem przeprowadzenia oceny ryzyka jest uświadomienie istniejących zagrożeń. Osoby, które uważają, że ocena ryzyka (przeprowadzona przez zewnętrzny podmiot) kończy temat bezpieczeństwa i zdejmuje z nich odpowiedzialność, powinny zająć się czymś innym.

Przykład. Duża, międzynarodowa firma, audyt zrobotyzowanej komory spawania laserowego. Cały dzień spędzony na pomiarach czasów zatrzymania kilkunastu zacisków mocujących detal na stole obrotowym, bo klient koniecznie chciał wykluczyć możliwość, że po zainicjowaniu cyklu pracownik zdąży jeszcze włożyć palec pod zacisk. Czas pełnego ruchu zacisków — poniżej 0,5s. Te same pomiary przeprowadzane dla kilkudziesięciu lub stu kilkudziesięciu podobnych maszyn, żeby do każdej maszyny był „papier”.

Czy zatem warto kupować dobiegometr za 5.000 EUR? Ma to szereg niewątpliwych zalet: niektóre pomiary łatwiej wykonać dobiegometrem niż zarejestrować na kamerze;⁵ można się pochwalić przed klientem,⁶ niektórzy klienci wręcz wymagają homologowanej aparatury pomiarowej; można przy okazji wspomóc producentów dobiegometrów w trudnym dla wszystkich okresie; jeśli miernik jest dostatecznie duży i ciężki, może też posłużyć jako oręż zaczepno-obronny w walkach z konkurencją. Ale niezależnie od podjętej decyzji, trzeba pamiętać, że ocena ryzyka to coś zupełnie innego niż dokładność pomiarów.

warto przeczytać

• Czytając ISO 14121-2 Introduction
• ISO 14121-2, rozdz. 1–8
• Oceń ryzyko, ale nie za dokładnie…
• Tam sięgaj, gdzie wzrok nie sięga — o otworach w osłonach
• Już był w ogródku, już witał się z gąską — czyli o urządzeniach ochronnych
• Iterum Risk Evaluation Method — a standard-based risk assessment method proposal

 
﹏﹏﹏

1. Wojskową definicję czasoprzestrzeni zapewne wszyscy znają: „Szeregowy, kopcie rów od tego drzewa do obiadu!”  [⤣]
2. ISO/TR 14121-2:2007 Safety of machinery. Risk assessment. Part 2: Practical guidance and examples of methods  [⤣]
3. np. skala od 1 do 20 w metodzie Iterum  [⤣]
4. ISO 13855  [⤣]
5. ale zdarzyło mi się też mierzyć prędkość kamerą, bo dobiegometr (homologowany i wszystkomający, a jakże) pokazywał wyniki jaskrawie błędne; dobrze choć, że jaskrawie — odchyłki o 30% przecież byśmy nie zauważyli  [⤣]
6. choć ten rodzaj sprzętu niekoniecznie wyrwie westchnienie zachwytu z piersi pięknej behapiczki  [⤣]